보험 가입의 시작은 실손의료보험부터-2편

보험 가입의 시작은 실손의료보험부터-2편

실손의료보험은 3천만 명 이상이 가입했을 정도로 대중적이면서 중요한 보험인 만큼 개정도 자주 되었다. 실손의료보험은 의료비 보장의 기초가 되기 때문에 본인이 언제 가입했는지를 확인하는 게 매우 중요하다. 2003년 9월 30일 이전 가입자의 경우 총 진료비를 기준으로 보상을 받았으며 또 중복 보상이 가능했다. 자동차 사고나 산재 사고 시에도 치료비를 100% 보상받았다. 이는 지금의 보상과는 매우 큰 차이점이다.

  2003년 10월 1일 이후에는 총 진료비 중 본인이 부담한 치료비에 대해서만 보상을 받았으며 중복 보상이 폐지되면서 비례 보상제로 바뀌었다. 또한 자동차 및 산재사고 시 발생 치료비의 50%만 보상을 받게 되었다(일반상해의료비 특약 가입 시), 다시 2009년 10월 1일 이후 실손의료보험 표준화 정책이 발표되면서 생명보험사 및 손해보험사의 약관 기준이 같아지는 등 큰 변화가 있었다. 이후 2013년 1월 1일 이후 표준형 실손의료보험으로 개정됐다. 2015년 9월에는 비급여에 대한 자기부담금을 20%로 확정한 상품만 판매되고 있다.

  가장 큰 변화를 가져왔던 2009년 10월 1일 이전 가입자와 이후 가입자에 대한 실손의료보험의 보상에 대해 살펴보자. 먼저 개정 전인 2009년 9월 이전 실손의료보험은 입원의료비를 100% 보상했지만 2009년 10월 90%로 축소됐다. 개정 전 가입자는 입원 시 발행한 의료비 중 자기부담금에 대해 전액 보상받을 수 있지만 개정 후 가입자는 최소 10%의 본인부담금이 발생한다. 자기부담금 한도는 2백만 원으로, 변경되지 않았기 때문에 자기부담금이 2백만 원을 초과하면 더 이상 부담하지 않는다.

  예를 들어 실손의료보험에 가입한 사람이 암으로 입원 치료를 받고 총 3천만 원의 본인 부담 입원의료비가 발생했다고 가정해보자. 계산의 편의를 위해 입원 비용 중 병실료 차액이 없다고 설정했다. 이 경우 개정 전 가입자는 3천만 원 전액 보험금을 받을 수 있지만 개정 후 가입자는 10% 자기부담금 3백만 원 중 자기부담금 최대상한액인 2백만 원을 부담해야 한다. 자기부담금 2백만 원을 초과한 1백만 원은 보상받을 수 있다. 다시 말해 2009년 10월 이전 가입자보다 2백만 원의 보상을 덜 받게 되었다는 것이다.

  통원의료비의 자기부담금도 올랐다. 외래진료비의 경우 개정 전 5천 원에서 개정 후 병원에 따라서 1만 원에서~2만 원까지 증가했다. 개정 전 가입자는 5천 원만 초과하면 보상을 받을 수 있었으나 개정 후 가입자는 최소 1만 원(의원급 1만 원, 병원급 1만 5천 원, 종합전문요양기관 2만 원)을 초과해야 보상을 받을 수 있다.

  통원의료비 산정 기준도 달라졌다. 개정 전 가입자의 경우 통원 시 발생하는 병원비와 약값을 합산해 5천 원을 초과하면 청구할 수 있었는데, 이후 가입자는 이를 합산할 수 없으며 병원비는 최소 1만 원, 약값은 최소 8천 원을 초과해야 보상을 받을 수 있게 됐다.

  예를 들어 실손의료보험 가입자가 다치거나 아파서 의원급 병원에 가서 치료를 받고 약 처방을 받아 병원비가 1만 원, 약값이 8천 원 나왔다. 개정 전 가입자는 1만 8천 원에서 5천 원을 초과한 부분인 1만 3천 원의 보상이 가능했다. 하지만 개정 후 가입자는 병원비 및 약값 모두 자기부담금 한도를 초과하지 못해 청구가 불가능하다. 

이외에도 세밀한 부분에서 변화가 있었다. 입원의료비 중 한방치료도 전액 보상이었지만 비급여 부분에 대해서는 보상받지 못하게 되었으며, 해외에서 입원을 통해 진료를 받으면 개정 전에는 40% 보상을 받았지만 개정 후에는 받을 수 없게 되었다. 상해로 인해 치과 치료를 받을 때도 개정 전에는 보상했지만 개정 후에는 보상되지 않는다.

  하지만 무조건 나빠진 것은 아니다. 치질과 같은 항문 질환이 일부 보상되며, 통원 보상 한도도 이전에는 1년에 30일 한도로 보상을 받았지만 개정 후에는 180회로 확대됐다. 치과 치료도 급여 부분에 대해서는 보상하는 것으로 바뀌었다.

  종합하자면 실손의료보험은 처음 도입되었을 때보다 몇 번의 개정을 거치면서 보상을 받기 더 까다로워진 것이다. 만약 2009년 개정 이전 상품을 아직 유지하고 있다면 가급적 오랜 기간 유지하는 게 현명하다.